今年来，淄博市医疗保障局按照市委市政府决策部署，紧盯医保领域“群众最盼望、企业最在乎、社会最关注、发展最需要”事项，完善政策体系，创新工作举措，持续推进服务提质、效率提速、满意提升，切实为群众提供保障更优、覆盖更广、体验更佳的医疗保障服务。
一、优供给、提待遇，让医疗保障更“称心”
紧盯重点领域和关键环节，强化保障供给，提高医保服务的可及性和精准度，加快建设更加公平、更可持续、更高质量的医疗保障体系。一是稳步提高待遇水平。为全面落实市委市政府民生实事改革工作要求，按照早谋划、早启动、早落地的思路，4月份形成医保政策调整方案并经过市政府常务会研究同意，于6月1日起正式实施。通过补充优化现有医保政策，发布实施8大项、17小项医保新政，涉及提高大病保险待遇、提升职工医保最高支付限额、降低参保人个人自负比例、扩大门诊慢性病保障范围等惠民措施，稳步提高医疗待遇水平。自新政落地两个月以来，享受待遇24.9万人次，减轻群众费用负担1530万元。目前，淄博市职工医疗保险最高支付限额达到55万元，门诊统筹最高支付限额全省最高，大病保险涵盖职工、居民基本医疗保险所有参保人群，最高支付限额达到40万元，戈谢病等3种罕见病最高支付限额达到90万元。二是指导“齐惠保”优化升级。去年9月25日，指导推出全省首款普惠型补充医疗保险“齐惠保”，突出价格实惠、全民可保、不限年龄，提供低门槛、低保费、高保障的健康保障服务。截至7月底，累计赔付4870笔，其中单笔最高赔付18.44万元，“齐惠保”保障效应不断显现。为进一步落实市委、市政府工作要求，连续组织承办保险公司、人大代表、医药机构代表召开4次“齐惠保”座谈会，赴外地4市考察学习，目前研究拟定了“齐惠保”优化提升方案，将在9月上旬对外发布，进一步为淄博市群众提供更普惠、更便捷、更增值的医疗保障服务。三是全面推进职工长护保险制度实施。全面落实职工长护制度，开发长期护理保险经办信息管理系统、应用照护手机APP,实现护理服务计划、项目、结算信息化，保证参保人及时享受到护理服务待遇。截至7月底，淄博市享受长期护理保险待遇人员5122人。
二、谋改革、抓创新，让看病就医更“暖心”
坚持群众有所呼、改革有所应，深化医疗保障制度改革，改善群众就医体验，不断提高群众幸福感和满意度。一是探索医保支付改革新路径。紧抓国家区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点城市有利契机，深化医保支付方式改革，编码贯标工作在全省率先通过国家验收，DIP实际付费申请通过国家评审，作为唯一试点城市代表在国家医保局工作调度会上进行专题汇报。二是搭建群众就医办事新场景。积极推进医保电子凭证应用，丰富拓展账户查询、参保登记、报销支付等业务，不断改善群众就医购药体验。截至7月底，申领激活医保电子凭证人数241万人，医保码应用覆盖900多家定点医院、社区门诊和1500多家药店。三是建立个人账户共济使用新办法。依托全省医保个人账户家庭共济试点城市，建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，优化定点医药机构系统功能，淄博市1880家定点医药机构，实现个人账户余额家庭成员共用，群众医疗费用负担不断减轻。四是推进集采成果快落地。积极推进国家、省医保局以及淄博市牵头集采的药品耗材快落地，据统计，一个采购周期淄博市可节约医疗费用支出2.4亿元，群众就医负担进一步降低。
三、拓载体、疏堵点，让参保群众更“省心”
坚持把群众当家人，把群众事当家事，全面优化经办流程、服务机制，主动服务、跟踪服务、细致服务，切实打通服务群众“最后一公里”。一是搭建服务平台。设立“3120000”医保服务热线，一号受理政策咨询、信息查询、业务办理，编制《高频民生事项医保知识100问》，日均接听电话1500余个，电话办成为群众办事新途径。加强医保服务站点建设，目前覆盖所有镇、街道，并逐步将医保服务触角最大限度向群众身边延伸，市中心医院、市第一医院等30多家定点医院设立医保服务站，异地就医备案、参保信息查询等20余个事项可在服务站办理，实现医保服务“就近办”。二是丰富服务方式。开展“一窗办、一次办、全城办、邮寄办、网上办、掌上办”服务，加快部门数据共享，淄博市医保服务20项事项、16项办理材料实现无证明办理；完善淄博医保微信支付宝小程序，推行帮办代办、延时服务、周末无休等制度，解决了群众“上班没空办、下班没处办”的难题。三是理顺服务流程。梳理职工医保、城乡居民医保、协议定点医药机构三大领域18类36项服务事项，编制《统一医疗保障经办服务办事指南》，实现经办服务事项名称、申办材料、经办方式、办理流程、办结时限、服务标准“六统一”，办理时限压减68.5%。
四、强监管、补短板，让基金运行更“放心”
坚守医疗保障基金是群众“看病钱”“救命钱”的红线底线，深度净化运行环境，以零容忍的态度持续打击欺诈骗保行为。一是开展源头预防监管。构建事前事中实时监控系统，设置涵盖医保目录、合理用药和收费标准等107类规则，系统运行以来，共监控478.4万次医生处方，向定点医药机构发送提醒32.5万条，依据遵从金额达到5184.7万元。二是实施流程审核监管。搭建事后数据审核系统，完善事后审核规则和监控知识库，重点筛查违规收费、超药品限制条件用药、分解住院等各类违规行为，对医药机构结算数据实现全流程监管。三是强化社会合力监管。集中开展贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传活动，公开通报、曝光10起典型骗保案件，建立医保违规问题线索向纪检监察机关、公安机关移送机制，营造打击欺诈骗保行为的高压态势和社会氛围。截至7月底，累计暂停医药机构78家，解除医保协议27家，追回医保基金609万元。
五、下实功、提效能，让参保单位更“舒心”
坚持服务企业与服务群众并重，积极发挥政府建渠道、搭平台、促对接作用，减少参保企业办事成本，助推淄博市医药企业高质量发展。一是线上线下强服务。推进医保电子签章系统上线运行，全面推进企业医保业务网上办，进一步提高企业办事效率。目前，企业医保业务已实现全程“不见面”办理。加强服务窗口标准化建设，统一设置醒目的医保标识、导服台，设置温馨的等候区，让服务企业充分体验“店小二”式服务。二是上门问策助发展。结合“我为群众办实事”，深入开展企业、定点医药机构大走访、大调研活动，走访服务企业、医药机构40多家，收集待遇支付、基金征缴等问题33个，实行台账管理，逐项销号解决。三是主动搭台促发展。5月26日，召开助力药械企业高质量发展座谈会，倾听医药企业意见诉求，研究政策支持措施，助力淄博市医药企业做优做强。7月22日，组织医药企业集采政策培训会，提高医药企业适应带量采购政策变化冲击的能力，变被动为主动。8月10日，主动对接医疗机构、医药企业，组织低值耗材续签工作，实现了中选企业市场占有率提高，医疗机构运行成本降低，群众就医负担减轻，医保支出减少“四方共赢”的良好局面。
下一步，淄博市医保局将按照市委市政府工作部署，坚持以改革创新为动力，进一步深化待遇保障、经办服务、医药招采等各项制度改革，聚力攻坚，落实突破，打造更有质量、更有温度的品质民生，为淄博市人民病有所医提供更可靠的保证，为淄博市凤凰涅槃、加速崛起作出新的更大的贡献。
速豹新闻网·山东商报记者 徐玥
